La rémunération des médecins, l’urgence d’agir...

2018/04/18 | Par Collectif

L’article est signé par Pierre Clouâtre, Mariette Gélinas, Claude G. Genest, Ghislaine Larivière, André Lecomte, Martine Perrin, Jean-Yves Proulx, Louis-Marie Thériault, Claude Trudel

Trois-Rivières

Au cours des derniers mois, la rémunération des médecins a reçu une couverture médiatique peu ordinaire. Son ampleur dans un contexte de « rigueur budgétaire » a de quoi faire jaser…

Avec tout ce brouhaha, on passe peut-être à côté du cœur du problème : peut-on développer un système de santé publique, universel et accessible à tous tout en acceptant que les médecins demeurent des travailleurs autonomes, rémunérés à l’acte ?

Pas question de dénigrer ici quelque médecin que ce soit. Leur travail n'est pas facile et leur taux d'épuisement professionnel est d'ailleurs très élevé. Il est plutôt question de prendre conscience de l’absurdité de cet environnement dans lequel doivent travailler les professionnels de la santé.

À l’origine, « la Commission Castonguay-Nepveu… jugeait la rémunération à l’acte incompatible avec le type de pratique qu’on espérait voir se développer dans ces nouveaux établissements, c’est-à-dire une approche globale, axée sur la prévention et organisée autour d’équipes de soins multidisciplinaires »[1].

« Les médecins, ce n’est pas des dieux. C’est des êtres humains. Et quand ils ont accès à des revenus, ils veulent en avoir et en avoir plus, comme vous et moi. »[2] Gaétan Barrette

Selon le Guide des résidents 2015 de l’Association médicale du Québec «[…] les médecins sont en quelque sorte des gens d’affaires à la tête de leur propre PME : ils et elles ont des clients à satisfaire, des revenus à facturer, du personnel à gérer, de la paperasse à administrer, des services à assurer, des comptes à payer, des contrats à signer, etc. il est encore pertinent de considérer les médecins comme des chefs d’entreprise qui ont le loisir d’organiser leur pratique selon leur plan de carrière et leurs objectifs personnels »[3].

Ces travailleurs autonomes, comme tout entrepreneur, sont à la recherche de profits, de primes de toutes sortes, « d’opportunités ». Discrètement, lentement, ils phagocytent le système de santé public. Comme dans tout partenariat public-privé, on aura tendance à privatiser les profits et à socialiser les coûts. Aujourd’hui « le gouvernement lui-même… est le plus grand consommateur de médecine privée au Québec, via la CSST et la SAAQ. »[4] D’autres exemples ?

Les CLSC, boudés par les médecins rémunérés à l’acte, sont maintenant remplacés par des GMF. Ces groupes de médecine familiale « sont la propriété privée des médecins… même si ces établissements sont entièrement financés par l’argent public, leur gestion est entièrement privée… les GMF n’ont pas à se conformer à une mission définie par l’État, comme c’était le cas des CLSC. »[5] Chose étrange, le gouvernement en ferait maintenant la promotion : « le Ministère ne se cache pas de tirer la couverture très fort pour que les omnipraticiens choisissent le GMF plutôt qu’une autre forme de clinique »[6].

Aux dires des Médecins pour le régime public, « … de tels acteurs privés ont tout intérêt à promouvoir le développement de produits d’assurances privées et leur mise en concurrence avec le régime public d’assurance maladie… Ce genre de mesures pourrait avoir comme effet de réduire l’offre publique de services et ultimement, de modeler tout le système de santé sur celui qui prévaut en médecine dentaire, où la couverture publique a été réduite sans cesse au fil des ans. Par ailleurs, la finalité de telles structures étant de limiter la responsabilité financière des actionnaires et de diminuer la charge fiscale des acteurs, on est en droit de se demander s’il est éthique que l’État québécois finance de telles entreprises »[7].

En tant que travailleurs autonomes, les médecins peuvent s’installer où ils veulent, peu importent les besoins des différentes régions du Québec[8]. Selon la docteure Véronique Vasseur «… toute mesure sera vouée à l’échec si les dirigeants politiques ne remettent pas en cause… la liberté absolue d’installation »[9].

Quant au mode de rémunération à l’acte, il est fondamentalement en contradiction avec les intérêts des malades. Les études l’ont démontré[10], aussi consciencieux qu’ils puissent être, les médecins rémunérés à l’acte ont tendance à multiplier les actes, à préférer ceux qui rapportent le plus, à s’opposer à la délégation d’actes que d’autres professionnels de la santé pourraient accomplir à moindre coût, à accorder moins de temps à leurs patients, à délaisser la prévention. Cette dernière tendance est d’ailleurs fort bien illustrée par ce commentaire du cardiologue Martin Juneau, de l’Institut de cardiologie de Montréal : « je ne peux pas prendre ma retraite pour l’instant. Comme cardiologues en prévention, nous gagnons quatre fois moins que des cardiologues en hémodynamie. Il y a peu d’intéressés… »[11]

« Cette forme de rémunération a été abandonnée dans à peu près tous les domaines, sauf en médecine… On comprend que si on insiste sur la quantité d’actes, on aura des problèmes de qualité »[12] de dire André-Pierre Contandriopoulos. Si on ne peut y voir un lien direct, on ne peut s'empêcher non plus d'avoir à l'esprit que selon une étude pancanadienne, « jusqu’à 24 000 morts par année sont dues à des erreurs médicales »[13].

De plus ce mode de rémunération est devenu ingérable et extrêmement coûteux : « depuis 1970, le nombre de codes de facturation est passé de 500 à plus de 11 000. Ce système de rémunération est tellement difficile à comprendre qu’en 2014, le centre d’appels de la RAMQ a reçu plus de 70 000 demandes de renseignements[14]». À ce point complexe que quelque 8 070 médecins[15] auraient recours à des agences de facturation médicale privées. Selon le journaliste Francis Vailles « la tarification à l’acte est devenue un monstre »[16]. Mieux encore, « la RAMQ ne fait… pas d’enquêtes élargies pour débusquer les abuseurs du système. Elle dispose des bases de données qui lui permettraient de le faire, mais cela ne fait pas partie de son mandat »[17]. Nul besoin de préciser que toutes ces sommes dédiées à la gestion de ce mode de rémunération et provenant de nos impôts n’améliorent en rien la santé des patients.

Et si nous nous inspirions de ce qui se fait ailleurs ? « En Occident, on juge de la qualité d’un médecin au taux de remplissage de sa salle d’attente, à la quantité de médicaments qu’il prescrit, alors qu’en médecine orientale un remplissage proche de zéro indique au contraire combien le praticien fait bien son travail de prévention » écrit la docteure Véronique Vasseur dans son livre Santé, le grand fiasco[18].


Pour signer la pétition demandant la « Révision du mode de rémunération des médecins »
sur le site de l'Assemblée nationale : https://www.assnat.qc.ca/fr/exprimez-votre-opinion/petition/Petition-7209

Une version longue de ce document est aussi disponible : http://areq04g.org/fichiers/RemunerationDesMedecins-vl.pdf

 

[1]    IRIS, CLSC ou GMF ?, 2017, p. 7

[5]    IRIS, Des CLSC aux GMF, 2016-03-03

[6]    Santéinc., Comment démarrer sa propre clinique, 2013

[9]    Clémence Thévenot, Véronique Vasseur, Santé, le grand fiasco, Flammarion, 2013, p. 127

[11]  Josée Blanchette, Médecin de cœur - La petite révolution du Dr Juneau, Le Devoir, 2017-03-17

[12]  André-Pierre Contandriopoulos, cité dans Gagner moins pour sauver le système?, Santéinc., 2012-08-26

[18]  Clémence Thévenot, Véronique Vasseur, op. cit., p. 188

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