La rentabilité en réadaptation physique

2012/08/03 | Par Monique Hamel

L’auteure est pédagogue et chercheure

Au Québec, dans presque la totalité des programmes de réadaptation physique du réseau public de la santé, si vous n’êtes pas un accidenté de la route (couvert par la SAAQ1) ou du travail (couvert par la CSST2), ou si vous n’avez pas d’assurance privée, le traitement de votre demande s’avérera différent; les temps d’attente deviendront déraisonnables et les offres de soins seront moindres.

En effet, dans une société où l’on a opté pour l’universalité des soins de santé, les accidentés sans assurance, c’est-à-dire les cas pris en charge par la RAMQ3 (ex. : un accident du haut d’une échelle dans votre cour, un accident vasculaire cérébral ou une maladie congénitale invalidante) ne bénéficient pas des mêmes conditions de réadaptation physique que les accidentés assurés, et ce, depuis plus de vingt ans.

Une enquête effectuée dans les établissements du secteur public par le Syndicat des professionnelles et professionnels des affaires sociales du Québec (SPPASQ)4 a clairement démontré qu’il y a : « […] une disparité inquiétante quant à l’accessibilité aux services pour la clientèle sans agent payeur. En effet, dans plusieurs milieux, les services offerts aux uns ne le sont pas aux autres où s’ils le sont, des délais importants d’attente existent entraînant des conséquences parfois désastreuses pour les individus ».5

Dans les faits, les accidentés sans assurance doivent le plus souvent se contenter de programmes de soins minimaux (ex. : enseignement en hygiène posturale et révision du programme d’exercices), alors que les accidentés avec assurances ont droit à des programmes multidisciplinaires (ergothérapie, physiothérapie, exercices thérapeutiques en piscine, renforcement musculaire complet, thérapie personnelle et de groupe, séances de relaxation) échelonnés sur plusieurs mois, voire jusqu’à leur réadaptation physique complète, et ce, en plus des services d’évaluation et de développement des capacités de travail, de réorientation professionnelle et d’adaptation du poste de travail.

Autrement dit, les accidentés de la RAMQ n’ont pas droit aux conditions optimales pour maximiser leurs chances de guérison ou de réadaptation physique. Pourtant, se demandent les auteurs du rapport final : « la réinsertion socioprofessionnelle n’est-elle pas aussi importante et souhaitée tant pour la clientèle provenant des organismes tiers (accidentés de la route et du travail) que celle du réseau (maladies invalidantes, accidents survenant à domicile ou hors route, par exemple)? ».6

Leur enquête confirme également que 81 % des professionnels de la santé sont au courant de ce traitement inéquitable7. Toujours selon le SPPASQ, il existe des contrats entre les organismes tiers (SAAQ et CSST) et les centres de réadaptation physique qui contiennent des clauses favorisant les délais d’attente zéro pour les accidentés assurés : « […] non seulement il y a des listes d’attente dans les établissements et en particulier dans les centres de réadaptation, mais elles concernent essentiellement la clientèle MSSS8 ».9

D’après cette enquête, c’est une réalité observée partout à travers la province : « La presque totalité des établissements sondés sont donc reliés par contrat ou entente avec la Société de l’assurance automobile du Québec (97,8 %) et 67,6 % de ces derniers sont reliés à la Commission de la santé et de la sécurité du travail ».10 Puis, en ce qui concerne les programmes liés à la colonne vertébrale (ex. : hernie discale invalidante), ils sont offerts pour les clients de la CSST « dans 55,9 % des établissements ».11

Donc, personne ne peut brandir l’argument : « faute de ressources disponibles » pour justifier la pauvreté des soins et des services offerts aux accidentés sans assurance. De plus, dans le réseau public, certains centres de réadaptation physique et départements de physiothérapie n’acceptent tout simplement pas les accidentés sans assurance et les orientent vers les cliniques privées.

Les frais encourus dans ces cliniques privées ne sont évidemment pas remboursés par la RAMQ. Par contre, les compagnies d’assurance privée, la SAAQ et la CSST remboursent les soins prodigués en cliniques privées. Conséquemment, pour obtenir la clientèle payante des accidentés assurés, le réseau public doit rivaliser avec le réseau privé en termes de délais, d’offres de soins, de traitements et de résultats.

Au Québec, en réadaptation physique, des milliers d’accidentés sans assurance sont floués par le réseau public de la santé; ils ne sont pas traités en fonction de leur intégrité ou de leurs besoins physiques, mais en fonction de leur rentabilité.

Une des principales causes du problème est que les établissements de ce secteur sont sous-financés par le ministère de la Santé et des Services sociaux; leurs budgets représentent environ 3 % du budget total de la santé. Ainsi, pour les centres de réadaptation physique et les départements de physiothérapie des hôpitaux, l’admission des accidentés de la SAAQ et de la CSST est devenue, avec les années, une source importante de financement. Ils reçoivent davantage d’argent pour ces accidentés (environ 80 $ par visite au début des années 2000, tous traitements confondus) que pour ceux de la RAMQ. Le rapport final du SPPASQ souligne que : « […] l’entrée d’un client « payant » pouvant être privilégiée afin de rééquilibrer le budget du programme ou du service ».12

La SAAQ et la CSST servent, en quelque sorte, de vache à lait à une partie non négligeable du réseau public de la santé qui n’est pas financée adéquatement. Les décideurs du MSSS ont donc tout intérêt à laisser faire et à être complices de cette situation; ils financent en grande partie leurs centres de réadaptation physique et leurs départements de physiothérapie à même les budgets de la SAAQ et de la CSST. C’est une aubaine, d’autant plus que ce sont les automobilistes et les employeurs qui financent ces organismes.

Si les administrateurs des établissements de santé se servaient de ces sommes d’argent pour compenser ou bonifier l’offre de soins aux accidentés de la RAMQ, il n’y aurait pas d’iniquités. Cependant, ils ont choisi de compenser uniquement leur sous-financement afin de conserver certains programmes ainsi que leurs emplois.

De plus, ils mettent sur pied des programmes dits « autogérés », liés à la SAAQ ou à la CSST, qui ne reçoivent aucun financement du ministère, hormis les salaires et les infrastructures. Pire, lorsqu’un chef ou une cheffe en physiothérapie manifeste son désaccord et réussit à réorienter les accidentés de la SAAQ et de la CSST dans le secteur privé pour privilégier les cas de la RAMQ, ce sont les administrateurs des hôpitaux qui, graduellement, à force de compressions budgétaires, en viennent à ne plus offrir de services de réadaptation physique à la population (ex. : Centre hospitalier Pierre-Boucher); actuellement, ils n’offrent que des soins de physiothérapie aux cas chirurgicaux dans le but avoué de les retourner à domicile le plus tôt possible… au moindre taux possible.

En fait, les professionnels de la santé deviennent trop souvent des agents de contrôle social au service de pratiques et de décisions administratives (Fourgeyrollas et al., 2006). Cette instrumentalisation des intervenants et les actions qui s’ensuivent vont à l’encontre de toute éthique professionnelle (Fourgeyrollas et al., 2006).

L’attente démesurée ou l’absence de soins appropriés en réadaptation physique conduisent inévitablement à des limitations fonctionnelles importantes, voire permanentes. Pourquoi les professionnels de la santé soutiennent-ils ces façons de faire et ne dénoncent-ils pas les injustices que vivent les accidentés sans assurance?

Parce que la situation est normalisée et que plusieurs emplois de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes et de techniciens dépendent des revenus issus de la SAAQ et de la CSST. Cette relation de dépendance économique favorise le statu quo, le manque de courage, et par conséquent, maintient l’iniquité entre les patients.

Puis, cela ne serait pas possible sans la complicité des médecins affiliés aux centres de réadaptation physique et aux départements de physiothérapie; ils doivent justifier l’inadmissibilité des accidentés sans assurance. Par exemple, pour les cas de colonne vertébrale, ils discréditent les personnes et banalisent leurs besoins réels ou, à l’opposé, prétendent qu’ils ne peuvent plus rien pour eux, que leurs douleurs sont chroniques et leurs séquelles, irréversibles, et ce, à peine trois à six mois après l’apparition des premiers symptômes.

Pourquoi ces médecins font-ils passer des décisions administratives avant l’intégrité physique des patients qui leur sont confiés? Pourquoi les professionnels de la santé laissent-ils des patients sans assurance de vingt, trente ou quarante ans devenir des personnes handicapées? Uniquement parce qu’ils ne sont pas des cas rentables pour leur centre ou leur département. Est-ce de l’insouciance, un manque de jugement, de courage ou un manque total de sens moral?

Puis, que fait le ministre de la Santé et des Services sociaux actuel, médecin de surcroît, dans ce dossier? Banalise-t-il comme certains de ses confrères avant lui? En fait, s’il n’agit pas, c’est qu’il cautionne. Et que dire des processus de plaintes laborieux et souvent bidon de nos institutions dites démocratiques censées défendre les citoyens13.

Comment est-il possible à tous ces acteurs sociaux de jouer avec l’intégrité physique des patients en toute impunité? Parce que personne n’est responsable. Évidemment, il est plus facile de renoncer à la justice que de dénoncer les injustices lorsqu’il s’agit d’autrui.

Après les soins et les services en réadaptation physique viennent les services sociaux et les programmes gouvernementaux; lorsque les personnes deviennent handicapées, elles en ont besoin pour le reste de leur vie. Si les professionnels de la santé ont refusé leurs demandes de soins ou si leurs besoins et leur pathologie ont été banalisés ou n’ont pas été reconnus, les responsables des programmes sociaux et gouvernementaux ne donneront pas suite à leurs demandes de services.

Quel médecin ou quel professionnel remplira les nombreux formulaires d’admissibilité? Le dossier de ces personnes ne suivra tout simplement pas le processus normal prévu par les différents programmes (soutien à domicile des CLSC, transport adapté, programme d’allocation pour contraintes sévères à l’emploi de l’aide financière de dernier recours, adaptation du domicile et du poste de travail, etc.).

Conséquemment, ces accidentés sans assurance devenus des personnes handicapées doivent continuellement se battre contre une bureaucratie, par définition inhumaine. Des chercheurs de l’Université Laval constatent que : « Ces mesures et programmes forment en effet un ensemble hétérogène qui constitue un système de protection inéquitable, inefficace et désincitatif pour le travail et la réadaptation (Bolduc, 1992, Institut Roeher, 1993).

Par exemple, des personnes ayant le même type de besoins sont compensées de manière fort différente selon qu’elles aient des incapacités suite à un accident de la route ou suite à une maladie congénitale, les premiers bénéficiant d’une couverture d’indemnisation beaucoup plus complète assurée selon la cause, dans la mesure où les victimes passent au travers du filtre de l’admissibilité ».14

Selon eux, les conséquences de l’inaccessibilité aux services et aux compensations financières sont multiples et complexes tant au niveau social qu’au plan de la santé physique et psychologique : « Comment peut-on justifier de créer continuellement de nouveaux problèmes de santé physique et mentale, de pousser toujours plus loin dans la pauvreté et la rupture des liens sociaux les personnes « handicapées » et leurs proches, tel que les résultats de cette recherche nous le démontrent très éloquemment […] ? ».15 Malheureusement, il n’y a aucune statistique sur ce drame humain au Québec; en plus d’être exclues, ces personnes sont ignorées; elles deviennent handicapées dans l’indifférence presque totale.

Par ailleurs, il est important de souligner que la SAAQ et la CSST ne prennent pas nécessairement soin de leurs accidentés de façon adéquate et professionnelle. Les cas graves et coûteux se retrouvent trop souvent devant les tribunaux administratifs à contester des évaluations et des expertises qui banalisent leur pathologie ou prétendent qu’elle n’est pas liée à l’accident de voiture ou de travail en question16. Ils sont aux prises avec un processus de réclamation complexe et lourd de conséquences.

Comme le constatent Lippel et al. (2005) : « Travailler avec des victimes de lésions professionnelles en quête d’une réparation nous enseigne que ces personnes sont souvent durement éprouvées non seulement par les blessures et maladies, mais aussi par des évènements qui surgissent tout au long du processus de réclamation ».17

Puis, ceux-ci ont constaté que : « […] le niveau de détresse psychologique qui s’est manifesté au cours des entrevues nous a semblé alarmant. […] Plusieurs travailleurs se voient privés de traitements ou voient leurs traitements retardés à différentes étapes du processus. […] Quelle qu’en soit la raison, ce refus ou ce retard de traitement pourra avoir des conséquences sur la santé physique de la victime : son état se détériore ou s’aggrave et cela peut même compromettre à jamais la guérison dans certains cas. […] C’est au plan psychologique que les effets du processus sont les plus dommageables. Certains développent de nouvelles incapacités, à caractère psychique, qui deviendront à la longue encore plus handicapantes que la lésion initiale ».18

Enfin, toujours selon Lippel et al. (2005), les agents de la CSST « incitent les employeurs à contester les réclamations » surtout pour les cas graves donc onéreux, environ 20 % des accidentés, et ce, de façon systématique. La rentabilité a donc priorité sur la gravité des blessures et l’intégrité physique des personnes tant dans le secteur privé, public que parapublic.

D’autre part, par leur silence et leur refus de dénoncer cette entorse à l’universalité des soins, les grands médias sont également complices de cette situation. Lorsque les conclusions et les recommandations de l’enquête du SPPASQ ont été rendues publiques, seulement quelques journaux en ont fait mention19; il n’y a eu aucune première page, pas d’indignation générale ni à l’époque ni depuis.

Pourtant, une des recommandations de leur rapport final est claire : « Dénoncer publiquement l’iniquité existante entre les services donnés et offerts à la clientèle payante et ceux offerts à celle non payante (clientèle MSSS), en particulier en ce qui a trait au traitement des listes d’attente (accessibilité des services) ».20 L’universalité des soins de santé est un sujet qui revient périodiquement dans l’actualité, mais pas l’universalité des soins en réadaptation physique. Tout au plus, en 2010 et en 2011, le réseau TVA (deux reportages de J.E.) a présenté trois accidentés sans assurance (listes d’attente; priorité aux accidentés assurés) comme des faits isolés, voire régionaux, alors que les journalistes savaient pertinemment qu’il s’agissait d’un problème systémique à l’échelle de la province.

Si une personne est en danger de mort (en situation d’urgence), tout est mis en œuvre pour lui sauver la vie. Pourquoi la réadaptation physique ne suscite-t-elle pas cette même volonté, cette même énergie, cette même indignation? Est-ce parce que les patients ne meurent pas? Ils ne deviennent que handicapés?

Comment les administrateurs et les intervenants de la santé peuvent-ils demander à un être humain d’accepter de devenir handicapé uniquement parce qu’il n’est pas un cas rentable? Par quelle gymnastique intellectuelle arrivent-ils à se justifier? Vouloir rentabiliser la santé – ou la maladie – est une aberration, un des effets pervers de l’orientation néolibérale et de la mondialisation de l’économie. Puis, contrôler les dépenses ne doit pas se faire au mépris de l’intégrité physique ou de la vie elle-même.

Comme le fait remarquer Fourgeyrollas et al. (2006) : « En plus de devoir composer avec les contraintes du système, les pratiques des intervenants sont influencées par le discours dominant inspiré de politiques néolibérales à l’effet que tout coûte de plus en plus cher et qu’il faut couper avant que ne survienne la faillite. Ce discours fait en sorte que l’on accepte la détérioration des services et vient légitimer la continuité des coupures ».21 En tant que société, évalue-t-on tous les coûts et toutes les conséquences de ces choix administratifs irresponsables? C’est contreproductif; personne ne calcule les coûts réels attribuables aux patients qui deviennent handicapés faute de soins et dépendent de l’État pour le reste de leur vie. Les décideurs admettront-ils un jour qu’ils se trompent et que leurs façons de faire engendrent des coûts cachés effarants, voire astronomiques? Des coûts humains inimaginables!

Plusieurs accidentés atteints d’une pathologie douloureuse et invalidante, victimes d’injustices motivées par la rentabilité, sans assurance, sans soins et sans services, préfèrent mourir. Certains ne voient pas d’autres issues que le suicide. Comme société, combien de patients négligés, de handicaps et de morts plus tard mettrons-nous à réagir, à exiger que nos administrateurs et nos politiciens respectent leurs propres lois?

Celles-ci sont pourtant claires concernant l’universalité des soins de santé et des services sociaux : la Loi canadienne sur la santé et, au Québec, la Loi sur les services de santé et les services sociaux, la Loi sur lassurance maladie et la Loi assurant lexercice des droits des personnes handicapées en vue de leur intégration scolaire, professionnelle et sociale.

Malheureusement, cette situation d’injustice et d’iniquité peut se produire dans la vie de chaque citoyen; personne n’est à l’abri de tout accident ni de toute maladie invalidante. Ces façons de faire systémiques, implantées par l’idéologie néolibérale, doivent impérativement être remises en question. Humainement, il faudrait qu’il soit impossible que cela se reproduise… et pourtant, cela se produit tous les jours depuis plus de vingt ans!

En conclusion, le secteur public de la réadaptation physique au Québec est mal adapté, pour ne pas dire mésadapté sur les plans social, éthique et humain. Visiblement, dans ce dossier, nos décideurs et nos institutions dites démocratiques ont échoué à servir et à protéger la population. Espérons que l’idéologie du bien commun mise de l’avant par le mouvement étudiant et la mobilisation sociale actuelle saura s’imposer, que les générations à venir feront preuve de courage, d’intelligence et d’humanisme, qu’ils mettront un terme à cette dérive économique contreproductive aux effets pervers, voire cruels... et nous n’avons même pas abordé les dossiers concernant les personnes âgées, les adolescents, les enfants et les nouveaux nés.

1SAAQ : Société de l’assurance automobile du Québec.
2CSST : Commission de la santé et de la sécurité du travail.
3RAMQ : Régie de l’assurance maladie du Québec; ce qui équivaut à des cas sans assurance ou sans agent payeur pour les centres de réadaptation physique publics.
4Sylvie Bernard et al. (2000, mars et septembre). Les programmes et services financés par des organismes tiers. Travaux du comité SPPASQ : enquête auprès des professionnelles et professionnels de la santé, 29 mars 2000 et rapport final du comité de travail du SPPASQ, 21 septembre 2000. Le SPPASQ, aujourd’hui le Syndicat des technicien-nes et des professionnel-les de la santé et des services sociaux du Québec (STEPSQ–CSN), est un syndicat de la Fédération des professionnèles (CSN, Confédération des syndicats nationaux).
5Rapport final du comité de travail du SPPASQ, 21 septembre 2000, p. 11.
6Ibid. p. 11.
7Enquête auprès des professionnelles et professionnels de la santé, 29 mars 2000, p. 9.
8MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux (accidentés sans assurance).
9Rapport final du comité de travail du SPPASQ, 21 septembre 2000, p. 8.
10Enquête auprès des professionnelles et professionnels de la santé, 29 mars 2000, p. 8.
11Ibid. p. 8.
12Rapport final du comité de travail du SPPASQ, 21 septembre 2000, p. 8.
13L’Office des personnes handicapées du Québec, le Protecteur du citoyen, la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse, les commissaires aux plaintes, etc. Dans les faits, ce sont les établissements eux-mêmes qui évaluent le bien-fondé des plaintes contre leurs propres services.
14Patrick Fougeyrollas et al. (2006, janvier). Lenjeu de la participation sociale est-il menacé ? : conséquences de linaccessibilité aux services et aux compensations financières pour les personnes qui ont des incapacités et leurs proches. Réseau international sur le processus de production du handicap (RIPPH), Université Laval., p. 10-11.
15Ibid. p. 81.
16Se référer au site Internet « Acte criminel de la CSST », www.jeangodbout.com
17Katherine Lippel et al. (2005). Les effets du processus sur la santé des personnes victimes de lésions professionnelles. Traiter la réclamation ou la personne ? Université du Québec à Montréal (CINBIOSE), p. 5. L’Assemblée des travailleuses et travailleurs accidentés du Québec (ATTAQ) et l’Union des travailleuses et travailleurs accidentés de Montréal (UTTAM) ont collaboré avec l’équipe de chercheurs de l’UQÀM.
18Ibid. p. 21
19À la page A9 du journal Le Soleil du 12 janvier 2001, la page 22 du Journal de Québec du 12 janvier 2001, la page A10 de La Presse du 13 janvier 2001 et la page 10 du magazine Nouvelles CSN du 19 janvier 2001.
20Rapport final du comité de travail du SPPASQ, 21 septembre 2000, p. 12.
21Patrick Fougeyrollas et al., op. cit., p. 72.

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